miejsce i data
Dyrektor Gimnazjum nr....
w..............................
mgr...........................
Zwracam się z uprzejmą prośbą o przeniesienie kogo np. mojego syna imię i nazwisko np. Pawła Szczypiór do klasy Ie
Proszę o pozytywne pozpatrzenie mojej prośby
Z poważeniem
np. Magda Szczypiór