/miejscowość, data/
/Imię i nazwisko/
/Adres zamieszkania/
Dyrektor(imie nazwisko)
Adres szkoły
P O D A N I E
Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do pierwszej klasy gimnazjum np. nr.2 na rok szkolny 2009/2010.
Językiem rozszerzonym będzie język angielski / język niemiecki. *
Oświadczam, że złożył-em/am dokumenty do niżej wymienionych szkół: /wg priorytetów/
1. Nazwa szkoły / adres / telefon
2. Nazwa szkoły / adres / telefon
3. Nazwa szkoły / adres / telefon
/podpis/